Сообщить о нежелательном явлении

Сообщить о нежелательном явлении

1. Информация о претензионном препарате/медицинском устройстве

1. Торговое наименование препарата/медицинского устройства *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения *

2. Серийный номер, дата производства, срок годности *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['manufacturingDate'].crossValidationErrorMessage}}

3. Показание *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['indication'].crossValidationErrorMessage}}

4. Суточная доза, кратность применения (в сутки)  *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['dosage'].crossValidationErrorMessage}}

5. Как давно пользуетесь подозреваемым препаратом/медицинским устройством *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['productUsageDuration'].crossValidationErrorMessage}}
2.  Информация о претензии/нежелательном явлении

1. Подробное описание нежелательного явления/претензии *

{{crossValidationError['complaintDescription'].crossValidationErrorMessage}}

2. Начало развития нежелательного явления/технического отклонения (дата)  *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['eventOnsetDate'].crossValidationErrorMessage}}

3. Исход нежелательного явления/технического отклонения *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['eventOutcome'].crossValidationErrorMessage}}

4. Дата выздоровления (в случае развития нежелательного явления) *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['eventStopDate'].crossValidationErrorMessage}}

5. Было ли назначено лечение по поводу описанного нежелательного явления *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['treatmentReceived'].crossValidationErrorMessage}}
3. Личные данные

Являетесь ли Вы пациентом? * *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения *
3.1. Данные о пациенте

1. Укажите инициалы (первые буквы ФИО) *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['patientInitials'].crossValidationErrorMessage}}

2. Контактный телефон *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['patientPhoneNumber'].crossValidationErrorMessage}}

3. Возраст или год рождения пациента *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['patientAgeDOB'].crossValidationErrorMessage}}

4. Пол пациента *

{{crossValidationError['patientGender'].crossValidationErrorMessage}}

5. Рост и вес пациента *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['patientHeightWeight'].crossValidationErrorMessage}}

6. Город/регион проживания пациента  *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['patientResidence'].crossValidationErrorMessage}}
3.2 Данные о заявителе

1. Как к Вам можно обращаться?  *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['reporterAppeal'].crossValidationErrorMessage}}

2. Электронная почта *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['reporterEmail'].crossValidationErrorMessage}}

3. Контактный телефон *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['reporterPhoneNumber'].crossValidationErrorMessage}}

4. Специализация (если сообщает работник здравоохранения)  *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['reporterSpecialization'].crossValidationErrorMessage}}

5. Город/регион проживания *

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения * {{crossValidationError['reporterResidence'].crossValidationErrorMessage}}
Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения*

Отказ от ответственности * *

reCAPTCHA verification required