Сообщить о нежелательном явлении


1. Информация о претензионном препарате/медицинском устройстве

*
 
 
 
 

2.  Информация о претензии/нежелательном явлении

*
 
 
 
 

3. Личные данные

3.1. Данные о пациенте

 
 
 
 
 

3.2 Данные о заявителе

 
 
 
 
*