Сообщить о нежелательном явлении/техническом отклонении

Сообщить о нежелательном явлении

1. Информация о претензионном препарате/медицинском устройстве

1. Торговое наименование препарата/медицинского устройства

2. Серийный номер, дата производства, срок годности

3. Показание

4. Суточная доза, кратность применения (в сутки)

5. Как давно пользуетесь подозреваемым препаратом/медицинским устройством

2. Информация о претензии/нежелательном явлении

1. Подробное описание нежелательного явления/претензии

2. Начало развития нежелательного явления/технического отклонения (дата)

3. Исход нежелательного явления/технического отклонения

4. Дата выздоровления (в случае развития нежелательного явления)

5. Было ли назначено лечение по поводу описанного нежелательного явления

3. Личные данные

3.1. Данные о пациенте

1. Укажите инициалы (первые буквы ФИО)

2. Контактный телефон

3. Возраст или год рождения пациента

5. Рост и вес пациента

6. Город/регион проживания пациента

3.2 Данные о заявителе

1. Как к Вам можно обращаться?

2. Электронная почта

3. Контактный телефон

4. Специализация (если сообщает работник здравоохранения)

5. Город/регион проживания

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения

В целях исполнения требований Фармаконадзора, в частности ст. 64 Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

*Настоящим я даю свое согласие на совершение любых действий по обработке персональных данных, указанных в форме, в соответствии с Положением об обработке и защите персональных данных ООО «Ново Нордиск»